UNG THƯ DẠ DÀY

UNG THƯ DẠ DÀY

  1. Đại cương:

Theo Khoa Phẫu thuật tiêu hóa – Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức: Ung thư dạ dày là một bệnh lý thường gặp trong các loại ung thư đường tiêu hoá. Tỷ lệ mắc bệnh cao nhất ở Nhật, Trung Quốc, Chi Lê và các nước Đông Nam Á, Nga và một phần châu Mỹ la tinh. Các nước Châu Âu có tỷ lệ trung bình, Ấn Độ và các nước Trung Đông có tỷ lệ thấp.

Ung thư dạ dày bao gồm mọi tổn thương ác tính từ tâm vị tới môn vị với 2 loại (Carcinoma và Sarcoma). Bệnh hay gặp ở tuổi 45 – 50 với tỷ lệ nam/nữ là 2/1. Bệnh có tính chất gia đình. Người nhóm máu A cũng có tỷ lệ mắc bệnh cao hơn nhóm máu khác.

Một số yếu tố có khả năng gây UTDD: Theo Viện Dinh dưỡng Việt Đức Nitrosamin trong các thực phẩm để lâu như dưa muối; thức ăn giàu nitrat (cá kho, thịt hun khói); Các tổn thương tiền ung thư (viêm dạ dày, dị sản ruột, polyp dạ dày, bệnh Biermer, bệnh Metrier…).

  1. Giải phẫu bệnh:

2.1. Vị trí:

– Hay gặp nhất ở vùng hang – môn vị: 50-60%.

– Bờ cong nhỏ: 25-30%.

– Tâm vị: 10%.

– Bờ cong lớn: ít gặp.

2.2. Đại thể:

– Thể u sùi: u sùi vào lòng dạ dày, thường kèm theo loét và hoại tử ở giữa.

– Thể loét: ổ loét to hoặc nhỏ, đáy gồ ghề, bờ cứng không đều, gồ lên thành viền cứng. Thể này thường gặp ở người trẻ tuổi.

– Thể thâm nhiễm cứng: thương tổn thâm nhiễm cứng từng phần. Có loại tổn thương thâm nhiễm cứng toàn bộ thành dạ dày, loại này phát triển nhanh, tiên lượng xấu.

2.3. Vi thể:

Có 2 loại ung thư:

– Ung thư biểu mô (carcinoma) chiếm tới 90% số trường hợp, trong đó chủ yếu là ung thư biểu mô tuyến (adenocarcinoma).

– Ung thư tổ chức liên kết (sarcoma) chiếm 10% bao gồm u lympho, u cơ trơn (leiomyosarcoma), u thần kinh (schwannoma).

Có 2 loại tổn thường cơ bản:

– Tổn thường ung thư xuất phát từ biểu mô lót của niêm mạc dạ dày. Các tế bao này sắp xếp thành hình ống hoặc bè, giống cấu trung tuyến của dạ dày gọi là ung thư biểu mô tuyến (adenocarcinoma). Loại này chiếm đa số trường hợp UTDD. Loại adenocarcinoma không biệt hoá ít gặp nhưng tiên lượng rất xấu.

– Tổn thương do quá trình phản ứng phối hợp

Thâm nhiễm cứng các tổ chức xơ.

Lớp dưới niêm mạc dày lên.

2.4. Thâm nhiễm:

– Theo chiều sâu: qua các lớp giải phẫu của dạ dày: niêm mạc – dưới niêm mạc – cơ – thanh mạc và xâm lấn và các tổ chức xung quanh. Xâm lấn theo chiều sâu là cơ sở để phân loại ung thư sớm và tiến triển.

– Theo bề rộng: lan rộng trên bề mặt dạ dày. Ở lớp dưới niêm mạc tổn thương thường lan ra xung quanh, trên và dưới. Xâm lấn theo chiều rộng là cơ sở cho phẫu thuật cắt dạ dày.

– Theo hệ thống bẹnh huyết: người ta phan chia hệ thống bạch huyết quanh dạ dày theo từng vị trí từ gần đến xa, bao gồm 16 nhóm hạch:

1 và 2: cạnh tâm vị                                       10: rốn lách

3: bờ cong nhỏ                                              11: ĐM lách

4: bờ cong lớn                                               12: cuống gan

5 và 6: trên và dưới môn vị                         13: sau tuỵ

7: vành vị                                                      14: mạc treo ruột non

8: gan chung                                                  15: mạc treo đại tràng ngang

9: thân tạng                                                   16: ĐM chủ

Các nhóm hạch này được chia làm 3 chặng liên quan đến phẫu thuật viết tắt là R1, R2, R3 (R = resection):

R1 = nhóm 1-6                      R2 = nhóm 7-11                   R3 = nhóm 12-16

– Theo đường máu: tế bào ung thư theo đường máu đi đến các tạng như phổi, xương, buồng trứng…

– Xâm lấn các tạng xung quanh.

2.5. Phân loại:

  1. Phân loại theo tổn thương:

– UTDD giai đoạn sớm: là những thương tổn ung thư chỉ có ở bề mặt niêm mạc và dưới niêm mạc dạ dày, chưa vượt qua cơ niêm, có hay không có di căn hạch, gọi là ung thư nông. Loại này được chia làm 3 loại:

+ Loại I:         U dạng lồi, đội niêm mạc lên cao.

+ Loại II:        U bề mặt chia làm 3 loại:

IIa:      U đội niêm mạc hơi cao hơn.

IIb:      U phẳng dẹt.

IIc:      U kéo niêm mạc hơi lõm xuống.

+ Loại III:       U thể loét là những tổn thương loét nông, bờ không rõ, lan trên bề mặt, niêm mạc xung quanh mất nếp.

Đây là loại ung thư có tiên lượng khá tốt, tỷ lệ sống 5 năm sau mổ có thể tới 90%.

– Ung thư dạ dày tiến triển: là những ung thư đã vượt qua lớp cơ niêm mạc hoặc lan xa hơn sang các tạng xung quanh chia làm 3 loại:

+ Ung thư thể loét.

+ Ung thư thể sùi.

+ Ung thư thể thâm nhiễm cứng.

  1. Phân loại theo tiến triển: (phân loại TNM)

– TU nguyên phát (primary tumor):

+  Tx:  Khối u nguyên phát không thể đánh giá.

+  To:  Khôí u nguyên phát không chứng minh được.

+  Tis: Ung thư tại chỗ hay ung thư bề mặt, khối u trong biểu mô chưa xâm lấn lớp niêm mạc (lamina propria).

+  T1:  Khối u xâm lấn lớp niêm mạc và lớp dưới niêm mạc.

+  T2:  Khối u xâm lấn lớp cơ hoặc lớp dưới thanh mạc.

+ T3:  Khối u xâm lấn vào lớp thanh mạc nhưng chưa xâm lấn vào tổ chức xung quanh.

+ T4:  Khối u xâm lấn ra tổ chức xung quanh.

– N:  Hạch bạch huyết vùng (regional lymph nodes)

+ Nx:  Các hạch vùng không xác định được tổn thương.

+ No:  Không có di căn vào hạch vùng.

+ N1:  Có di căn vào 1 đến 6 hạch vùng.

+ N2:  Có di căn vào 7 đến 15 hạch vùng.

+ N3:  Có di căn vào trên 15 hạch vùng.

– M:  Di căn xa (distal metastasis)

+ Mx:  Di căn xa không thể xác định được.

+ Mo:  Không có di căn xa.

+ M1:  Có di căn xa.

Phân nhóm theo giai đoạn của Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ (AJCC):

Giai đoạn  
0   Tis, No, Mo
I Ia T1, No, Mo
Ib T1, N1, Mo
II   T1, N2, Mo

T2, N1, Mo

T3, No, Mo

III IIIa T4, No, Mo

T3, N1, Mo

T2, N2, Mo

IIIb T3, N2, Mo
IV   T4, N1, Mo

T1, N3, Mo

T2, N3, Mo

T3, N3, Mo

T4, N2, Mo

T4, N3, Mo

Mọi T, Mọi N, M1

  1. Lâm sàng:

3.1. Giai đoạn đầu:

Các dấu hiệu có tính chất gợi ý, hướng tới để chẩn đoán bằng các thăm dò cận lâm sàng:

– Đau tức trên rốn: Đau nhẹ, không có tính chất chu kỳ, không liên quan đến bữa ăn, đôi khi chỉ thấy ậm ạch, đầy tức.

– Đầy bụng, khó tiêu, chán ăn, gầy sút cân.

– Buồn non, ợ, ăn vào cảm giác đau nhiều hơn

3.2. Giai đoạn phát triển:

Khi tổn thương đã phát triển thành khối u, những ổ loét lan rộng hay những tổn thương đang thâm nhiễm cứng trên một vùng hay toàn bộ dạ dày thì các biểu hiện lâm sàng hoàn toàn có thể xác định một cách dễ dàng: Tuy nhiên tuỳ từng mức độ tiến triển mà các dấu hiệu sẽ thể hiện như sau:

  1. Cơ năng:

– Đau tức trên rốn, kéo dài, ngày càng tăng, đau không từng cơn dữ dỗi, đau tăng lên sau khi ăn.

– Buồn nôn, nôn

– Chán ăn, đầy bụng, khó tiêu là những dấu hiệu ngày càng điển hình.

  1. Toàn thân:

Theo từng giai đoạn tiến triển mà có các dấu hiệu sau:

– Gầy sút: gầy sút nhiều trong thời gian ngắn, ngày càng thấy rõ.

– Thiếu máu: da xanh, hoa mắt, niêm mạc nhơt.

– Vàng da, mệt mỏi, kém ăn, ăn không tiêu.

– Đôi khi bệnh nhân có cảm giác sốt.

  1. Thực thể:

– U bụng: khối u ranh giới rõ ràng hay là một mảng cứng không rõ ranh giới. Tuỳ theo mức độ khác nhau, tính chất lan tràn khác nhau mà dấu hiệu di động khối u sẽ rõ ràng hay không. Khối u ở môn vị, hang vị chưa có thâm nhiễm sẽ di động dễ dàng hơn.

– Mảng cứng: tổn thương dạng thâm nhiễm cứng, hoặc khối u thâm nhiễm sang các tạng xung quanh, thường không di động, ấn đau tức hoặc không đau.

– Trường hợp suy kiết có các triệu chứng sau: Suy kiệt toàn thân, phù, bụng ascite, gan to, hạch Troisier.

  1. Triệu chứng cận lâm sàng:

4.1. Dấu hiệu X quang:

Hình ảnh X.quang của ung thư dạ dày là dấu hiệu chẩn đoán chắc chắn nhất , đặc biệt ở giai đoạn muộn. Có 3 loại dấu hiệu X quang tương ứng với 3 thể tổn thương giải phẫu bệnh:

  1. Hình ảnh thể loé:

Có thể thấy hình ảnh loét ở bờ cong nhỏ, hoặc bờ cong lớn, đôi khi bỏ sót tổn thương ung thư dạ dày thể loét ở 2 mặt của dạ dày, điển hình nhất là hình loét thấu kính, ngoài ra còn có hình loét có chân lõm rộng,  loét hình mâm (khi soi dạ dày có hình ảnh tấm ván nổi) và hình loét thường (rất dễ nhầm với ổ loét lành tính).

  1. Hình ảnh thể u sùi:

Trên phim X quang dạ dày cho hình khuyết, do khối u phát triển lồi vào trong lòng dạ dày choán một chỗ trong lòng dạ dày tạo nên hình khuyết, nếu khối u choán hết vùng hang môn vị, thì sẽ có hình hẹp môn vị hoặc hình cắt cụt.

  1. Hình ảnh thể thâm nhiễm:

Hình cứng thẳng cố định trên một đoạn bờ cong nhỏ, hình cứng cầu vồng, hình chóp nón, hình cứng ở góc bờ cong nhỏ làm cho góc này luôn luôn mở.

4.2. Hình ảnh nội soi:

Nội soi dạ dày, tá tràng bằng ống soi mềm là phương tiện chẩn đoán ung thư dạ dày quyết định nhất. Sau khi xác định được thương tổn, vị trí, loại tổn thương và mức độ thâm nhiễm…còn sinh thiết để xác định vi thể.

Tuỳ từng gian đoạn mà có những hình ảnh như sau :

– Giai đoạn sớm:

+ Thể u lồi.

+ Thể bề mặt: tổn thương chỉ nằm ở bề mặt dạ dày, loại này thường ranh giới không rõ.

+ Thể loét.

– Giai đoạn tiến triển.

+ Thể u sùi.

+ Thể loét.

+ Thể thâm nhiễm cứng.

Điều quan trọng nhất trong nội soi là tiến hành sinh thiết để xác định tổn thương ung thứ. Sinh thiết nhiều mảnh, nhiều vùng bao gồm tổn thường, vùng ranh giới tổn thương và vùng bình thường.

Ngoài ra còn có thể sử dụng siêu âm nội soi để xác định rõ mưc độ thâm nhiễm một cách chính xác nhất.

4.3. Cắt lớp vi tính:

Hình ảnh tổn thương thâm nhiễm sang các tạng xung quanh rất rõ nét, trong các trường hợp ung thư di căn vào gan, tuỵ…có thể xác định được vị trí, kích thước và mức độ xâm lấn để có chỉ định điều trị.

  1. Chẩn đoán:

5.1. Chẩn đoán xác định :

Chẩn đoán ung thư dạ dày chủ yếu dựa vào lâm sàng, X quang và nội soi có sinh thiết. Các triệu chứng lâm sàng rất quan trọng có tính chất gợi ý nghĩ đến ung thư dạ dày như:

– Người trên 40 tuổi

– Mệt mỏi gầy, sút cân nhanh

– Chán ăn, ăn không ngon miệng

– Đau ậm ạch vùng thượng vị

– Nuốt nghẹn, hoặc nôn và buồn nôn

Để chẩn đoán xác định cần phải chụp X quang hoặc nội soi sinh thiết. Chụp X quang dạ dày là biện pháp thông thường và tuy nhiên hiện nay ít được sử dụng. Giải phẫu bệnh là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh lý ung thư dạ dày, nên việc làm nội soi sinh thiết là vô cùng quang trọng. Thành công nhất của các nhà khoa học trong Hội ung thư dạ dày Nhật bản là có khả năng phát hiện ra ung thư dạ dày sớm tới 40%, nhờ chương trình sàng lọc trên quần thể người có nguy cơ cao

5.2. Chẩn đoán phân biệt:

– Loét dạ dày tá tràng.

– Viêm dạ dày.

– Polyp dạ dày.

– Một số bệnh lý khác như thoát vị hoành, trào ngược dạ dày – thực quản.

– Viêm tuỵ mạn.

  1. Điều trị:

6.1. Điều trị phẫu thuật :

  1. Chỉ định:

Điều trị hẫu thuật là phương pháp điều trị chủ yếu cho ung thư dạ dày. Nhưng chỉ định phẫu thuật đối với ung thư dạ dày được dựa vào chẩn đoán, thông thường có các tình trạng sau:

– Ung thư giai đoạn đầu: thực tế hiện nay chẩn đoán ở giai đoạn này là rất ít.

– Ung thư giai đoạn tiến triển trên bệnh nhân có đủ khả năng phẫu thuật.

– Ung thư giai đoạn tiến triển điển hình với các dấu hiệu lâm sàng, nội soi…còn có thể phẫu thuật được, hoặc điều trị tạm thời hoặc là điều trị triệt để.

– Ung thư giai đoạn cuối: các triệu chứng đã quá rõ ràng và khả năng không thể tiến hành phẫu thuật.

– Ung thư dạ dày trong tình trạng có biến chứng: thủng, chảy máu, hẹp môn vị. Chỉ định phẫu thuật được đặt ra nhưng phẫu thuật triệt để hay tạm thời phụ thuộc vào thương tổn.

– Một số trường hợp di căn gan, buồng trứng, đại tràng nhưng toàn trạng còn khá, có thể chỉ định phẫu thuật, tuỳ theo thương tổn mà tiến hành phẫu thuật triệt để hoặc tạm thời.

  1. Phương pháp:

* Nguyên tắc:

– Cắt rộng rãi: lấy hết tổ chức u, vượt quá tổ chức lành phía trên tổn thương ít nhất 5cm, ở dưới có thể lấy hết môn vị. Có thể cắt rộng sang các tổ chức xung quanh (đuôi tuỵ, đại tràng, gan, túi mật…).

– Lấy toàn bộ tổ chức hạch của dạ dày

Vị trí ung thư Nhóm hạch Loại phẫu thuật
Ống môn vị Hang vị Thân vị Tâm vị  
1 – 6 3 – 6 1 và 3 – 6 1 – 4 1 (N1) R1
7 – 11 1 và 7, 8 2 và 7 – 9 5 – 11 2 (N2) R2
12 – 14 2 và 10 – 14 12 – 14 12 – 14 3 (N3) R3

* Các kỹ thuật cắt dạ dày:

– Cắt đoạn dạ dày: Sau khi cắt dạ dày, lập lại lưu thông đường tiêu hoá theo các phương pháp:

+ Billroth 1: Pean.

+ Billroth 2: Polya, Finsterer.

– Cắt cực trên dạ dày: Áp dụng đối với các tổn thương vùng tâm vị, chưa lan cao hay thâm nhiễm xung quanh. Cắt 1/3 thực quản và cực trên dạ dày.

– Cắt toàn bộ dạ dày.

– Phẫu thuật tạm thời: trong trường hợp ung thư giai đoạn muộn, có biến chứng mà không còn khả năng phẫu thuật triệt để.

+ Cắt dạ dày kèm theo nạo vét hạch triệt để hoặc không nạo vét.

+ Nối vị tràng.

+ Mở thông hỗng tràng.

Nhưng phẫu thuật này chỉ nhằm giải quyết những biến chứng mà không có khả năng cải thiện thời gian sống của bệnh nhân.

6.2. Các phương pháp điều trị khác:

  1. Hoá chất:

Có thể tác dụng tạm thời như giảm đau, chậm phát triển điều trị kết hợp với phẫu thuât. Chỉ có tác dụng nếu sử dụng nhiều loại hoá chất hơn là chỉ sử dụng 1 loại. Có 2 công thức thường dùng là:

– FAMTX (5 Fluoro – uracinle, Adriamycine, Methotrexate).

– EAP (Etopside, Adrimycine, Cisplatine).

Một số nghiên cứu gần đây cho thấy kết hợp 5-FU + Acide folimiques + Cisplatine có thể tốt hơn.

  1. Quang tuyến:

Thường dung 25Grays nhưng tác dụng hạn chế.

  1. Hormon:

Thường dùng kháng nguyên đơn tuy nhiên còn đang nghiên cứu.